Toelichting KMS norm en uitsluitingen

1. Toelichting op de documentatie in het kwaliteitsmanagement systeem

1.1 Inleiding

Het gedocumenteerde kwaliteitsmanagement systeem (KMS) bevat documenten die nodig zijn om de processen van de organisatie beheerst te laten verlopen. Het doel daarvan is dat de kwaliteit van zorg optimaal is, gegeven de behoeften en verwachtingen van onze cliënten (en hun wettelijke vertegenwoordigers).

Via een goede intake, evaluaties van zorg en klanttevredenheidsonderzoek stellen wij vast wat de behoeften en verwachtingen van de cliënten zijn en stellen we vast of we aan die behoeften en verwachtingen voldoen. Op basis van ons inzicht in de behoeften en verwachtingen van onze cliënten hebben wij een aantal kwaliteitskenmerken (aspecten van onze organisatie die kwaliteitskritisch zijn) vastgesteld. Voorbeelden van kwaliteitskenmerken zijn: de zorg past bij de zorgvraag en is doeltreffend, continuïteit van zorg, de zorgontvanger wordt goed betrokken, cliëntveiligheid. In document 2.2 Doelstellingen en kwaliteitsbeleid zijn deze kwaliteitskenmerken uitgewerkt.   

Daarnaast zijn er verschillende instrumenten om ongewenste situaties vast te stellen en om maatregelen te nemen om herhaling ervan te voorkomen. Zo hebben we regelingen voor het behandelen van klachten en incidenten, we meten of de doelen worden gerealiseerd en we voeren interne audits uit.

1.2 Documenten van het KMS

De documenten die deel uit maken van ons KMS  zijn procesbeschrijvingen en werkdocumenten. Deze zijn te raadplegen in Zilliz, Intranet Titurel onder de map Kwaliteitshandboek. Het kwaliteitshandboek is daarmee voor alle medewerkers toegankelijk.

1.3 Procesbeschrijvingen

De processen vormen het hart van het KMS. Processen zijn reeksen van activiteiten die regelmatig worden herhaald. Als de belangrijkste werkprocessen worden beheerst, beheersen we de dienstverlening. Juist vanwege het zich herhalende karakter van activiteiten is het mogelijk om via het inbouwen van evaluatiemomenten en procesindicatoren vast te stellen of processen beheerst verlopen. Procesbeschrijvingen voorzien in de beheersing van kritische stappen in de processen door aan te geven wie verantwoordelijk is voor welke stap, welke werkdocumenten ter beschikking staan bij welke stap en welke registraties voortkomen uit de activiteiten. Vanwege het overzicht wordt eventuele detailinformatie verschaft via de werkdocumenten en niet in de procesbeschrijvingen.

1.4 Werkdocumenten

Werkdocumenten beschrijven details die nodig zijn om stappen binnen processen goed uit te kunnen voeren. We streven er naar om alleen werkdocumenten te ontwikkelen daar waar deze toegevoegde waarde hebben.

1.5 Digitaal handboek

De documenten zijn uitsluitend digitaal te raadplegen via Zilliz.

In het 1.3 Proces Documentenbeheer en registraties staat benoemd hoe we zorg dragen voor de beheersing van documenten en registraties.

1.6 Schema samenhang kritische processen

• Scope van het KMS (waar heeft het betrekking op)

Titurel biedt zorg aan mensen met een stoornis in het autistisch spectrum, een verstandelijke beperking en/of psychische problemen.

• Normverwijzing

De Titurel heeft het KMS ontwikkeld op basis van ISO voor Zorg en Welzijn (ISO152240: 2015.

• Uitsluitingen

De volgende paragrafen uit de norm worden uitgesloten:

Nr	Motief
8.3	Binnen de instelling vindt geen ontwikkeling van geheel nieuwe diensten plaats.
8.5	Er is geen sprake van fysieke producten van derden of klanten.
9.1	Er wordt  geen gebruik gemaakt van monitorings- en/of meetapparatuur.

• Toelichting op paragraaf 4 ‘Kwaliteitsmanagementsystemen’ in de norm
• De kritische processen en hun onderlinge samenhang zijn bepaald zie paragraaf 1.6 van deze toelichting.
• Het kwaliteitsbeleid is omschreven in het document ‘Doelstellingen en kwaliteitsbeleid’.
• Het onderwerp en toepassingsgebied van het kwaliteitsmanagement systeem zijn omschreven in paragraaf 2 (Scope) van dit document.
• De beheersing van documentatie en kwaliteitsregistraties is omschreven in Proces Documentbeheer en kwaliteitsregistraties.

• Toelichting op paragraaf 5 ‘Directieverantwoordelijkheid’ in de norm
• De directeur/bestuurder  van Titurel treedt op als ‘directievertegenwoordiger’ zoals benoemd in paragraaf 5.1 in deze norm. De directeur/bestuurder heeft zorg gedragen voor de ontwikkeling, invoering en het bijhouden van het systeem.
• Het kwaliteitsbeleid is omschreven. Op basis van kennis van de behoeften en verwachtingen van de cliënten zijn de kwaliteitskenmerken en bijbehorende meetpunten bepaald en opgenomen in het document ‘Doelstellingen en kwaliteitsbeleid’. Daarin staan niet de concrete doelstellingen bij de meetpunten, want die kunnen elk jaar gewijzigd worden. De doelstellingen staan in het jaarplan.
• Verantwoordelijkheden en bevoegdheden van medewerkers staan in de procesbeschrijvingen en in de functieprofielen.
• De interne communicatie verloopt beheerst; er is een overlegschema vastgesteld.
• Beleidsdocumenten worden gedurende het jaar gemonitord door de verantwoordelijken van het document en daarnaast wordt minimaal eenmaal per jaar een systeembeoordeling uitgevoerd waarin de beleidsdocumenten geëvalueerd worden.  

•  Toelichting op paragraaf 6 ‘Beheer van middelen’ in de norm
• De medewerkers zijn de meest kritische ‘middelen’ van de organisatie. Medewerkers worden geselecteerd op basis van functie-eisen. De bekwaamheid van de medewerkers wordt beheerst door het vaststellen van de bekwaamheden (o.a. tijdens functioneringsgesprekken) en door scholing.
• De werkruimten waar cliënten komen, zijn geschikt voor de dienstverlening. De ruimtes zijn voorzien van blusmiddelen en nooduitgangen. Periodiek worden ontruimingsoefeningen gehouden en geëvalueerd.
• Het geautomatiseerde systeem is voorzien van virusbeveiliging en passwords. Regelmatig worden er backups gemaakt van kritische gegevens.  

• Toelichting op paragraaf 7 ‘Realiseren van het product’ in de norm
• De processen die verband houden met cliënten zijn bepaald, omschreven en worden beheerst. Zie de beschrijvingen van het Proces Zorg.
• De inkoop van producten en diensten (voor zover kritisch voor de dienstverlening) verloopt beheerst conform Proces Inkoop.
• Voor wat betreft eisen ten aanzien van ‘identificatie’, de zorgverlening wordt geregistreerd in de zorgdossiers en het is bekend welke zorgverlener op welk moment zorg heeft verleend.
• Er wordt zorgvuldig omgegaan met eigendommen van cliënten. Mochten eigendommen van cliënten beschadigd raken door schuld van personeel dan wordt in overleg met de cliënt of diens vertegenwoordiger naar een passende oplossing gezocht.

• Toelichting op paragraaf 8 ‘Meting, analyse en verbetering’ in de norm

• Periodiek wordt de cliënttevredenheid bepaald.
• Er worden interne audits gehouden conform het Proces Interne kwaliteitsaudits.
• Voor de kritische processen zijn doelstellingen bepaald en vastgelegd in het jaarplan. Het verloop van de processen en het behalen van de doelstellingen wordt gemonitord.
• De zorg wordt gemonitord via het stellen van zorgdoelen en het evalueren van die doelen.
• Afwijkingen (zoals zorg die niet geleverd is volgens afspraak, klachten en incidenten) worden geregistreerd in het MRIC-overzicht en de verbetermatrix. Corrigerende maatregelen worden bepaald om de afwijkingen te verhelpen en om herhaling ervan te voorkomen. Preventieve maatregelen worden bepaald om het ontstaan van afwijkingen te voorkomen. In de verbetermatrix worden de afhandelingen van de meldingen bijgehouden.