Proces incidenten

1.    Inleiding

1.1.    Doel

Het Protocol Melding en  Risico Incidenten en Calamiteiten (Protocol MRIC) sluit aan bij beleidsuitgangspunten van Stichting Titurel ten aanzien van kwaliteitszorg. De MRIC is één van de gebruikte kwaliteitsinstrumenten: gegevens uit de analyse van de meldingen worden gebruikt als input in een traject van voortdurende kwaliteitsverbetering.

Het doel van het Protocol MRIC is het bieden van een handleiding voor melding, beoordeling en afhandeling van risico´s, incidenten en calamiteiten waar cliënten en/of medewerkers bij betrokken zijn. Het einddoel is preventie van incidenten en calamiteiten.

Het Protocol MRIC wordt gevolgd in alle gevallen waarin er zich een incident of een calamiteit voordoet en risico´s gemeld worden waar cliënten en/of medewerkers bij betrokken zijn.

1.2.    Doelgroep

Het Protocol MRIC is bedoeld voor alle medewerkers van Titurel, inclusief vrijwilligers en stagiaires.

1.3.    Gerelateerde documenten

De volgende protocollen hebben raakvlakken met het Protocol Incidenten en Calamiteiten:

• Klachtenprocedure
• Gedragscode

2.       Gebruikte termen

2.1.   Incident

Een incident in het kader van het Protocol MRIC is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces waarbij een cliënt materiële en/of immateriële schade lijdt. In sommige gevallen lijdt ook een medewerker en/of een derde daarbij schade. Ook iedere gebeurtenis waarin het niet feitelijk tot schade gekomen is maar wel schade had kunnen ontstaan (voorheen: bijna ongelukken), of wanneer er een (mogelijke) afwijking van zorg wordt geconstateerd wordt beschouwd als een incident.

Soms is het moeilijk te bepalen of een gebeurtenis ernstig genoeg is om te spreken van een incident. In dat geval is de mogelijke schade die had kunnen ontstaan een
bepalende factor: als het veel minder goed had kunnen aflopen is er ook sprake van een incident en treedt dit protocol eveneens in werking. Ook de beleving van de betrokkenen is bepalend: wanneer een cliënt of een medewerker een gebeurtenis ervaart als een incident, dan treedt het protocol in werking.

• Voorbeeld 1:
  Een cliënt woont begeleid zelfstandig en snijdt zich per ongeluk in zijn vinger bij het aardappels schillen. Het bloedt, maar het is niet ernstig, een pleister plakken is voldoende. Zowel de cliënt zelf als de medewerker van Titurel zien deze gebeurtenis als iets wat iedereen kan overkomen, zonder grote gevolgen. Dit wordt niet gezien als incident.

• Voorbeeld 2:
  Een medewerker die werkt met cliënten met een ernstige verstandelijke handicap is aan het aardappels schillen en hij loopt even weg omdat de telefoon gaat. Eén van de cliënten pakt dan het mes, zonder zich te realiseren dat een mes gevaarlijk kan zijn. Hij snijdt zichzelf vervolgens per ongeluk. Hoewel het niet ernstig is en een pleister plakken voldoende is, is hier wel sprake van een incident. Het had namelijk veel minder goed kunnen aflopen.

• Voorbeeld 3:
  Een medewerker heeft een conflict met een cliënt. De cliënt is erg boos en scheldt de medewerker uit. De medewerker wil een Meldingsformulier Incidenten en Calamiteiten invullen, zijn collega vindt dit echter overdreven. Deze cliënt scheldt wel vaker, maar hij bedoelt het niet zo kwaad. De medewerker voelde zich echter wel bedreigd en geïntimideerd door deze cliënt en besluit om toch een melding te doen. Het uitgangspunt is dat bij twijfel over de ernst van een gebeurtenis altijd een melding in het kader van het Protocol MRIC wordt gedaan.
  
  

      Ook zaken als diefstal, ongewenste intimiteiten, (valse) brandmelding, overtredingen van de    
      gedragscode e.d. worden aangemerkt als incident.

2.2.    Calamiteit

Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.

Voorbeelden zijn:

• een ongeval met letsel
• een ongeval met dodelijke afloop
• brand
• overstroming met de noodzaak van ingrijpende maatregelen zoals noodbehuizing
• agressie.

2.3 Risico

Een risico is de kans dat een potentieel gevaar resulteert in een daadwerkelijk incident en de ernst van het letsel of de schade die dit tot gevolg heeft.

3.    Procedure

3.1.    Waarom melden?

          De MRIC is één van de kwaliteitsinstrumenten die gebruikt worden binnen stichting Titurel. De analyse van de verschillende meldingen van risico´s, incidenten en calamiteiten wordt gebruikt om actief op zoek te gaan naar mogelijke kwaliteitsverbetering. In de analyse wordt ontrafeld wat er wanneer fout is gegaan, en wordt onderzocht of en op welke manier dit mogelijk te voorkomen was geweest. Op basis hiervan wordt, wanneer mogelijk, een verbetertraject in gang gezet of direct specifieke maatregelen getroffen. Deze maatregelen kunnen op zeer verschillend vlak liggen, variërend van aanpassingen in de accommodatie, veranderen van werkwijzen en procedures tot inzetten van een traject van deskundigheidsbevordering.

             Het doel is om zoveel mogelijk te leren vanuit specifieke casussen, met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. We streven naar een actieve meldcultuur bij onze medewerkers.

3.2.    Werkwijze

De betrokken medewerker meldt elk incident/calamiteit zo snel mogelijk doch uiterlijk binnen 2 werkdagen per mail aan de mailgroep MRIC, bestaande uit de directeur, teamleider, de Zorgcoördinatoren en het secretariaat (mailgroep MRIC-melding in adresboek). Wanneer het gaat om een MRIC melding over medicatie mailt de betrokken medewerker de MRIC ook naar het betreffende team. Indien het gaat om een MRIC betreft gedrag plaatst de medewerker het ingevulde MRIC document in Zilliz onder het kopje “dossier” van de betrokken cliënt(en). Daarnaast gaat ook een kopie van de melding naar de persoonlijk begeleider van de desbetreffende bewoner.

             De melding van een incident/calamiteit gebeurt middels een verslag met vastgesteld format (zie bijlage 3.4 en 3.5). Er is een algemeen MRIC format en een specifiek voor medicatie. In formulier MRIC wordt het voorval omschreven, plaats, datum, betrokkenen, aanleiding, hoe heeft medewerker gehandeld, was dit mogelijk te voorkomen geweest, ervaren ernst van het voorval, gevolgen voor individuele cliënt, gevolgen voor de groep, contacten ouders/netwerk.  In formulier MRIC medicatie wordt specifiek ingegaan op om wat voor soort fout het gaat en wie er als medewerker zijnde verantwoordelijk is.

             De betrokken medewerker is verantwoordelijk voor het doen van de melding; de teamleider bewaakt of er daadwerkelijk melding is gedaan.

          De zorgcoördinator houdt, in opdracht van de directeur, een registratie bij van de gemaakte meldingen. Deze registratie wordt tevens gebruikt voor het monitoren van de voortgang, genomen maatregelen e.d. en voor rapportages en overzichten.

De melding wordt besproken in het volgende kernteamoverleg of eerder als daartoe aanleiding is. Het kernteam onderzoekt de oorzaak en bepaalt of het mogelijk en nodig is om een maatregel te nemen om herhaling te voorkomen. Het kernteam ziet er op toe dat de maatregel wordt genomen. De melding wordt vervolgens door de teamleider ingebracht in het teamoverleg waar deze besproken wordt en, wanneer van toepassing, afspraken worden gemaakt over de genomen maatregel.

Indien er is vastgesteld dat er sprake is van een calamiteit meldt de directeur dit binnen drie werkdagen aan de IGZ en wordt een basisonderzoek analyse uitgevoerd conform de eisen van de IGZ. Vanuit dit overleg wordt, wanneer van toepassing, directe vervolgactie(s) uitgezet. Tevens wordt beoordeeld of een maatregel kan worden genomen om herhaling van het incident te voorkomen. Indien dit het geval is wordt de oorzaak van het incident of de calamiteit onderzocht en wordt een maatregel om herhaling te voorkomen bepaald en doorgevoerd. De directe vervolgactie(s), de conclusie ten aanzien van de mogelijkheid om herhaling te voorkomen (inclusief wie deze maatregel gaat doorvoeren en de bijbehorende deadline) worden geregistreerd in de verbetermatrix.

De incident/calamiteit en eventuele opvolging hiervan wordt besproken in de eerstvolgende teamvergadering. De zorgcoördinator maakt elk half jaar een analyse van trends en bijzonderheden van de meldingen. Deze analyse wordt besproken in het kernteam (en tijdens de systeembeoordeling) en op basis daarvan treft de bestuurder  zo nodig aanvullende maatregelen ter voorkoming van herhaling van incidenten en calamiteiten en borgt deze in het kwaliteitssysteem. De bestuurder ziet toe op uitvoering van de maatregelen, rapporteert hierover aan de Raad van Toezicht en de Cliëntenraad.

3.3 Stroomschema

3.4 MRIC Formulieren

Meldingen heeft betrekking op individu: registreer dit in ONS

Melding heeft betrekking op groep: registreer via formulier,
MRIC Algemeen
MRIC Medicatie